• 非廣州戶籍居民持有效居住證可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

• 職工醫(yī)保普通門診最高支付限額由月度限額變年度限額，且大幅提高

• 提升職工醫(yī)保普通門診支付比例

• 提升一類門診特定病種支付比例

• 降低職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)

• 職工大額醫(yī)療費用補助無需另行繳費

• 新增一個中醫(yī)選點作為普通門診就醫(yī)機構(gòu)

• 參保人就醫(yī)無需先“小點”后“大點”

• 零星報銷申請時限從1年延長至3年

• 對職工醫(yī)保個人賬戶計入和使用辦法進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整

• ……

       為貫徹實施國家、省醫(yī)療保障待遇清單制度、基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策、門診共濟保障改革、職工生育保險規(guī)定等一系列政策文件，今年10月，我市出臺了新的政府規(guī)章《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》（廣州市人民政府令第193號，以下簡稱《規(guī)定》），于12月1日起正式實施。

       隨著《規(guī)定》（點擊劃線文字可查看《規(guī)定》熱點解讀）以及廣州職工醫(yī)療保險籌資、待遇政策和就醫(yī)管理等配套規(guī)范性文件正式落地實施，廣州醫(yī)保也將迎來一系列變化。

為什么要進行系列改革？

       根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和廣東省人民政府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）的要求，明確要在各地市建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，提高職工基本醫(yī)療保險參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平，逐步推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。 

打開制度通道，擴大參保范圍

       《規(guī)定》總共26條，主要規(guī)定部門職責(zé)、制度框架、醫(yī)保基金類型與管理、參保人員范圍、參保登記、繳費及補繳處理、醫(yī)保籌資、待遇、醫(yī)保管理等內(nèi)容。

       《規(guī)定》將更多的新廣州人納入了廣州市醫(yī)療保險體系，充分體現(xiàn)了廣州醫(yī)保的擔(dān)當(dāng)作為，展示出開放包容熱情友好的廣州溫度。

       一是擴大了職工醫(yī)保參保人員范圍，把符合國家、省規(guī)定的，就業(yè)地或者戶籍地在本市的靈活就業(yè)人員納入職工醫(yī)保。

       二是擴大了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員范圍，把在本市辦理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》的持有人，居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民納入了廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

       三是擴大了可在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)中途參保的人群范圍，規(guī)定退役士兵等可中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

       同時，《規(guī)定》改進了職工醫(yī)保參保人補繳時的待遇保障類型，最大限度維護職工醫(yī)保參保人員權(quán)益。

細(xì)數(shù)職工醫(yī)保十大變化

共濟保障更有力

       變化一：普通門診最高支付限額由月度限額變年度限額，且大幅提高

       將普通門診最高支付限額由月度限額（每月300元）調(diào)整為年度限額，每年限額為：在職職工、退休人員分別為本市上上年度在崗職工年平均工資的5%、7%。據(jù)測算，2023年普通門診最高支付年度限額是：在職職工約為7,200元，比現(xiàn)行限額提高3,600元，退休人員約為10,100元，比現(xiàn)行限額提高6,500元。

       將月度限額調(diào)整為年度限額后，參保人不但報銷額度大幅增加，而且報銷額度可以統(tǒng)籌共濟的時限也更長了（由1個月調(diào)整為1年），參保人可結(jié)合實際門診需求在一年內(nèi)合理統(tǒng)籌使用，更好減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

       同時，明確統(tǒng)籌基金支付的普通門診相關(guān)費用不納入職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額累計范圍。

       tips：年度最高支付限額即參保人在一個年度內(nèi)累計從醫(yī)保基金獲得報銷的最大限額。

       變化二：提升普通門診支付比例

       退休人員在選定的基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例由80%提高到85%，提高5個百分點。在專科醫(yī)療機構(gòu)以及選定的其他醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%。

       tips：支付比例（報銷比例）是指醫(yī)保統(tǒng)籌基金按一定比例支付參保人醫(yī)療費用，比例越高，能報銷的錢越多。

       變化三：適度提升一類門診特定病種支付比例

       參保人員在非基層醫(yī)療機構(gòu)治療高血壓、糖尿病等一類門診特定病種發(fā)生的基本醫(yī)療費用，支付比例由65%提高至70%，更好保障參保人員門診特定病種待遇。

       變化四：擴大普通門診統(tǒng)籌支付范圍

       支付范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)用耗材目錄規(guī)定執(zhí)行，市民朋友關(guān)注的核磁共振項目、CT項目等現(xiàn)在都可以納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍了。

       變化五：調(diào)整個人賬戶計入辦法

       按照2021年12月省政府辦公廳印發(fā)的《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）要求，調(diào)整個人賬戶計入辦法。其中，在職職工個人賬戶月劃入標(biāo)準(zhǔn)為月基數(shù)的2%；退休人員月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，我市退休人員個人賬戶169.08元/月（實際注資金額為劃入標(biāo)準(zhǔn)減去長護險個人繳費金額）。通過這次改革，廣東省將從個人賬戶中置換出一定的資金投入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，通過盤活沉積的個人賬戶資金，增強統(tǒng)籌基金共濟效益，同步提高職工醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平。

       變化六：降低職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)

       將參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為：在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)分別為250元、500元、1,000元。與原標(biāo)準(zhǔn)比較，在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，在職職工分別降低150元、300元、600元，退休人員分別降低30元、60元、120元。

       tips：起付線是醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的“三大目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用，起付線以下的費用需自己承擔(dān)，起付線以上的那部分醫(yī)療費用，醫(yī)保按規(guī)定、按比例報銷。

       變化七：職工醫(yī)保參保人的繳費基數(shù)上下限更低了

       此次將職工醫(yī)保繳費基數(shù)上限，由上年度本市在崗職工月平均工資的300%，調(diào)整為上上年度本市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%；下限由上年度本市在崗職工月平均工資的60%，調(diào)整為上上年度本市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%。與原標(biāo)準(zhǔn)相比，2022年12月繳費基數(shù)上限約下調(diào)9,928元，下限約下調(diào)1,905元。

       變化八：職工大額醫(yī)療費用補助無需另行繳費，待遇不變

       將原來的職工重大疾病醫(yī)療補助和職工補充醫(yī)療保險，合并為職工大額醫(yī)療費用補助待遇。原《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號）規(guī)定用人單位職工基本醫(yī)療保險費率為8%，職工重大疾病醫(yī)療補助費率為0.26%，職工企業(yè)補充醫(yī)療保險費率為0.5%，三項合計8.76%。此次將用人單位職工基本醫(yī)療保險費率調(diào)整為6%，參保人無需繳納職工大額醫(yī)療費用補助費，即可以按規(guī)定享受原有的重大疾病醫(yī)療補助和職工補充醫(yī)療保險待遇（原費率合計0.76%）。

       變化九：明確退休延繳人員的繳費方式和籌資政策

       退休延繳人員可自主選擇按月或者一次性繳費，繳費基數(shù)按省規(guī)定執(zhí)行，繳費標(biāo)準(zhǔn)為本市職工基本醫(yī)療保險用人單位費率。

       變化十：異地就醫(yī)待遇政策更加靈活

        調(diào)整未按就醫(yī)管理辦法異地就醫(yī)報銷政策，以及生育保險待遇享受人員相關(guān)醫(yī)療費用報銷政策，更加便捷利民。

新增1家中醫(yī)選點

門診選點無需先“小點”后“大點”

       變化一：新增中醫(yī)選點作為普通門診就醫(yī)機構(gòu)

       廣州職工醫(yī)保參保人在原來選擇1家基層定點醫(yī)療機構(gòu)、1家其他定點醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上，可多選定1家中醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)作為普通門診就醫(yī)機構(gòu)，并允許持外配處方到指定定點零售藥店購藥。

       變化二：門診選點無需先“小點”后“大點”

       取消現(xiàn)行職工醫(yī)保普通門診需先選定基層定點醫(yī)療機構(gòu)、再選其他醫(yī)療機構(gòu)的選點規(guī)定，進一步方便參保人員就醫(yī)。

       變化三：支持基層衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，方便基層就醫(yī)

       將實現(xiàn)一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生站，按照統(tǒng)一的選點進行管理。參保人選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）作為普通門診就醫(yī)機構(gòu)后，也可以就近前往該就醫(yī)機構(gòu)一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生站）門診就醫(yī)，保障居民就近就醫(yī)。

       變化四：打通就醫(yī)渠道，支持醫(yī)聯(lián)體發(fā)展

       打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)渠道，參保人員在醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行統(tǒng)一選點就醫(yī)，即醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各基層定點醫(yī)療機構(gòu)視為1家基層定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)視為1家其他定點醫(yī)療機構(gòu)。

       變化五：推動“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的發(fā)展，方便網(wǎng)上復(fù)診

       進一步優(yōu)化現(xiàn)行醫(yī)保“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診相關(guān)就醫(yī)規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的定點醫(yī)療機構(gòu)，自愿向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，為享受門診特定病種待遇的參保人員提供醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)，將逐步實現(xiàn)醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)范圍從一類門診特定病種擴大到所有門診特定病種。

       變化六：優(yōu)化零星醫(yī)療費用報銷，更好保障參保人權(quán)益

       進一步優(yōu)化參保人員辦理零星醫(yī)療費用報銷需提交的資料，切實減材料、增便利。同時，將醫(yī)療保險零星醫(yī)療費用報銷申請時限從1年延長至3年。

來源：廣州醫(yī)保 2022-12-01